¿Acepta tu practica Medicare, Medicare Advantage,
Medicaid / Vital, CHIP, etc.?

Pues debes saber que si aceptas algunos de estos planes federalizaste tú práctica, y por lo tanto tienes que cumplir con las leyes y reglamentos federales, pero la buena noticia es que los planes del patio también lo están exigiendo. El Programa de Cumplimiento para prácticas médicas es hoy día Mandatorio (42 C.F.R. § 422.503(b)(4)(vi), 423.504(b)(4)(vi) y debe ser diseñado específicamente para cada práctica. Este programa podríamos dividirlo en dos partes diferentes:
1. Programa de Cumplimiento en Facturación Médica
2. Programa de Cumplimiento en Privacidad y Seguridad-HIPAA, HITECH, etc.
Hoy enfatizaremos en la importancia de cumplimiento en facturación.

Lo que comenzó como una recomendación no obligatoria y si de carácter voluntario, por parte de HHS-OIG en el año 2000, se vio impactado por el “Patient Protection and Affordable Care Act” (PPACA –ACA – Obamacare) del 2010, pasando a ser este uno de carácter mandatorio para solicitar participación en los programas de salud que son financiados con fondos federales, Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, CHIP, etc. El ACA (Affordable Care Act) incluye una provisión que autoriza al Secretario de HHS ordenar que los proveedores y suplidores de salud establezcan un programa de cumplimiento como una condición a su contratación en Medicare, Medicaid y Chip, etc. Se requiere tener un programa de cumplimiento activo para evitar violaciones contenidas en HIPAA, OSHA y ACA. ¿Qué pasaría si cuando llenaste tu solicitud de estos planes antes mencionados informaste que si tenias un programa de cumplimiento activo y no es cierto?

Los planes privados también están empezando a exigir estos requisitos. Ante la seriedad de esta situación debes tener mucho cuidado con los documentos que envían algunos planes para su firma en relación al tema que nos ocupa. Busca orientación. La OIG recomienda basar los programas de cumplimiento en las Guías para Programas de Cumplimiento, para médicos individuales y grupos médicos pequeños, de octubre 5 del 2000. La OIG ha identificado 7 (siete) elementos fundamentales en las secciones C.F.R. § 422.503(b)(4)(vi) y C.F.R. 423.504(b)(4)(vi) para un programa de cumplimiento efectivo. Los siguientes siete componentes proveen una base solida sobre la cual la práctica médica puede crear su programa de cumplimiento.
Siete (7) elementos fundamentales de OIG:

*Implementar políticas escritas, procedimientos y estándares de conducta ;
*Designar un oficial de cumplimiento y un comité de cumplimiento;
*Llevar a cabo entrenamiento y educación efectiva ;
*Desarrollar líneas de comunicación efectivas ;
*Hacer cumplir estándares a través de guías disciplinarias publicadas;
*Conducir monitoreo y auditorías internas ; y
*Responder pronto a delitos detectados y desarrollar acción correctiva.

De particular importancia es establecer un programa activo de cumplimiento en facturación. Establecer y seguir un programa de cumplimiento en facturación ayudara a los médicos a evitar actividades fraudulentas, a veces por desconocimiento, y asegurar que ellos están enviando reclamaciones verdaderas y correctas como requerido por OIG. Esto evita el envió de reclamaciones erróneas o envolverse en conductas ilegales, lo que conlleva a auditorias y procesos de sobrepagos.

¿Sabías que en el Plan de Trabajo del OIG para el 2020-2025 suprimer objetivo es fraude, pérdida y abuso (FWA)?

Es importante contactar una compañía de facturación que este en cumplimiento, y que posea un buen programa de cumplimiento en facturación, ya que la ley provee para que el proveedor de salud que tiene su compañía de facturación en cumplimiento “adopte” y complemente con ese programa de la compañía. Al contactar una compañía de facturación verifique las certificaciones de sus codificadores y facturadores. Recuerde que uno de los puntos más neurálgicos del cumplimiento es la protección a la información protegida de salud (PHI y ePHI). La mayoría de las auditorias llevadas a cabo por las diferentes agencias tienen su origen en el proceso de facturación. Visite las facilidades de la compañía y verifique de antemano donde estarán sus documentos y todos los sistemas de protección que los cobijaran, seguridad física y electrónica, sistema de encriptación, etc. Nunca contrate a ciegas.

Fraude (Fraud) es definido como conducta o actividad prohibida para obtener o tratar de obtener pagos por servicios por medios deshonestos, no medicamente necesarios, omisión con intento, conocimiento y voluntariamente a los cuales el proveedor no tiene derecho.
Pérdida (Waste) es gasto descuidado, mal manejo o abuso de los recursos con detrimento (o probabilidad de detrimento) para el gobierno de U.S. Perdida también incluye incurrir en costos innecesarios resultados de prácticas, sistemas y controles ineficientes e inefectivas.
Abuso (Abuse) son prácticas que resultan en costos innecesarios al programa de Medicare y otros programas, y que pueden resultar en pagos a los que el proveedor no tiene derecho. Cualquier actividad que no reúna estándares profesionales
reconocidos o que no provea a los pacientes con servicios medicamente necesarios es considerado abuso. Cometer abuso es ilegal y debe ser reportado a las autoridades.

En general, la OIG cree que la implementación de un programa de cumplimiento efectivo es una inversión de negocio de parte del proveedor. La OIG reconoce que la implementación de un programa de cumplimiento efectivo no puede enteramente eliminar el fraude, pérdidas y abuso (FWA) de una organización. Sin embargo un esfuerzo sincero por la compañía de facturación para cumplir con los estándares federales y estatales aplicables, así como con los requisitos de programas de cuidado salud privados, a través del establecimiento de un programa de
cumplimiento efectivo, reducirá significativamente el riesgo de conducta ilegal o conducta impropia.

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Recuerda que al firmar un contrato con una entidad que recibe fondos federales estás federalizando tu oficina ¿Y que es Medicaid/Vital/MA, etc.? . Además todos los planes de salud tienen que estar en cumplimiento. Oriéntate.

Carlos E. Rivera Pérez, MD.
President/CEO
AMAS Corp. & Advance Learning Center, Inc.

27 de octubre de 2021.
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